Wissenschaftlicher Kongress

Freitag, 15.03.2019
11:15 - 12:00 Uhr

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Vorsicht Analgetika! Wenn Ibuprofen und Co. kontraindiziert sind

„When I’m 64 …“ – Polymedikation im Alter (POP – Patienten-orientierte Pharmazie)

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Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) gehören zu den besonders häufig verwendeten Arzneimitteln sowohl in der verschreibungspflichtigen Form, als auch im OTC Bereich. Sie wirken entweder über eine Blockade der Cyclooxygenase 1 und 2 (COX-1 und COX-2) oder selektiv der Cyclooxygenase 2 (sogenannte Coxibe).

Ina Richling, Pharm.D.

Studium der Pharmazie an der Rheinischen-Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn; 
Studium an der University of Florida (USA), Abschluss als PharmD; 
Referentin für verschiedene Apothekerkammern im Bereich Fort- und Weiterbildung und an der Universität Münster im „Apo-AMTS“ Modell;
Tutorin und Mitinitiatorin des Projektes „ATHINA-Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken“;
Mitglied der Kommission Arzneimitteltherapie-Management (AMTM) und Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM); 
Leitung der Kant-Apotheke in Iserlohn; 
Herausgeberin des Buches „Medika­tionsanalyse Grundlagen und Fallbeispiele“

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Dr. med. Christian Fechtrup

Studium der Medizin in München; Münster, Newcastle-upon-Tyne (GB);
Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkte in Kardiologie und Angiologie, an der Universitätsklinik Münster;
Mitglied der Deutschen und Europäischen Gesellschaft für Kardiologie;
seit 1998 Niedergelassen in fachübergreifender internistischer Gemeinschaftspraxis in Münster

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Von möglichen unerwünschten Wirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika sind zahlreiche Organsysteme betroffen. Hierzu zählen gastrointestinale Nebenwirkungen, die Gefahr des Analgetika-Asthmas sowie ein erhöhtes kardiovaskuläres, renales und hepatisches Risiko. Viele Nebenwirkungen lassen sich frühzeitig erkennen und sind bei Absetzen der Medikation reversibel. Schwerwiegende Nebenwirkungen wie gastrointestinale Blutungen, Magenperforationen oder ein Myokardinfarkt treten dagegen meist ohne Vorwarnung auf und stellen klinische Notfallsituationen dar.

Gastrointestinales Risiko

Das gastrointestinale Risiko ist unter NSAR deutlich erhöht. Es steigt mit der Dosis, der Anwendungsdauer sowie der Anzahl von Risikofaktoren (z. B. anamnestisch Ulzera oder NSAR-bedingte gastrointestinale Komplikationen; Lebensalter über 65 Jahre; Multimorbidität; Komedikation mit Corticosteroiden und/oder Antikoagulanzien, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern [SSRI]). Wird niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) zur Sekundärprävention z. B. nach einem Herzinfarkt eingesetzt und mit einem NSAR kombiniert, so erhöht sich das Blutungsrisiko um mehr als das Zehnfache. Unter diesen Umständen ist eine prophylaktische Einstellung auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) indiziert.

Kardiovaskuläres Risiko

Das kardiovaskuläre Risiko ist unter zahlreichen NSAR deutlich erhöht. Es fand sich eine Steigerung des Risikos für einen Herzinfarkt insbesondere unter Coxiben, die überwiegend zwischenzeitlich vom Markt genommen wurden. Das Risiko einen Apoplex zu erleiden ist unter Ibuprofen, Diclofenac sowie unter Coxiben erheblich erhöht. Lediglich für Naproxen und Celecoxib ergaben sich keine eindeutigen Assoziationen. Das Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Tod ist unter Diclofenac und Etoricoxib um das ca. Vierfache erhöht. Das niedrigste kardiovaskuläre Risiko besteht für Naproxen (das allerdings durch gastrointestinale Toxizität belastet ist) und für Celecoxib.

Unabhängig von der Häufung akuter kardiovaskulärer Ereignisse scheint ein besonderer Einfluss auf die Entstehung oder Verschlechterung einer Herzinsuffizienz zu bestehen. So ist die aktuelle Einnahme der meisten NSAR mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer dekompensierten Herzinsuffizienz verbunden.

Akute Niereninsuffizienz durch den Einsatz von NSAR

Gerade geriatrische Patienten mit Polypharmazie haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Interaktionen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen unter NSAR. Als „Triple Whammy“ wird der gleichzeitige Einsatz von ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB/Sartan) mit einem Diuretikum und einem NSAR (inklusive selektivem Cyclooxygenase-2-Hemmer) bezeichnet. Die Kombination aus ACE-Hemmer oder Sartan mit einem Diuretikum wird im ­Praxisalltag sehr häufig zusammen eingesetzt, um z. B. eine stärkere Blutdrucksenkung zu erreichen. Sehr häufig werden in diesem Zusammenhang Fixkombinationen eingesetzt. Das Risiko einer akuten Niereninsuffizienz ist bereits unter dieser Kombination erhöht. Durch die zusätzliche Einnahme eines NSAR steigt das Risiko zusätzlich deutlich an (siehe Abb.). Problematisch ist das mangelnde Ansprechen von „Frühwarnsystemen“, die in der Regel Kombinationen aus zwei Wirkstoffen auf Kompatibilität prüfen, nicht aber fatale Kombinationen von drei Wirkstoffen.

Das patientenindividuelle Risiko für gastrointestinale, kardio­vaskuläre, hepatische und renale Nebenwirkungen der NSAR muss sowohl bei der ärztlichen Verordnung als auch bei der Abgabe in der Apotheke berücksichtigt werden. Hier zeigt sich der Stellenwert einer pharmazeutischen Medikationsanalyse, insbesondere bei Patienten unter Polymedikation inklusive der Arzneimittel aus der Selbstmedikation.

Abb.: Beeinflussung der glomerulären Filtration: Durch Einsatz eines Diuretikums (Reduktion des Plasmavolumens) und die zusätzlich verminderte Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine durch NSAR und durch Blockade des vasokonstriktorischen Angiotensin II als Folge einer ACE-Hemmer/ARB-Therapie kann die renale Hämodynamik ver­ändert und die Nierenfunktion verschlechtert werden.

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Von Ina Richling, PharmD (Hrsg.)
XX, 372 S., 18 farb. Abb.,
110 farb. Tab., 53 Formulare,
17,0 × 24,0 cm, Kartoniert,
39,80 Euro [D]
ISBN 978-3-7692-6563-7
Deutscher Apotheker Verlag 2017

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