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Freitag, 15.03.2019
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Die wichtigsten Medikationsfehler bei Einsatz oraler Antikoagulanzien

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Heparine und Vitamin-K-Antagonisten (VKA) haben sich über mehrere Jahrzehnte als Standardantikoagulanzien bewährt. Mittlerweile sind vier nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) in Deutschland für viele Indikationen verfügbar, jedoch mit unterschiedlichen Dosierungen und Dosierungsschemata (siehe Abb.).

Prof. Dr. Sylvia Haas

bis 2010 mehr als 30 Jahre Leiterin der Arbeitsgruppe für Thrombose- und Hämostaseforschung am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München;
Mitglied der Koordinatoren- und Steuergruppe der AWMF S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie“;
Versorgungsforschung zur Risikoabschätzung hinsichtlich thromboembolischer und Blutungskomplikationen bei stationär und ambulant versorgten Patienten;
Schwerpunkt: klinische Prüfung von neuen oralen Antikoagulanzien und deren Einführung in Klinik und Praxis

Kontakt

Bei der Therapie venöser Thromboembolien (VTE) ist zu beachten, dass Rivaroxaban und Apixaban als orale Monotherapie entwickelt wurden, das heißt als Ersatz von Heparin sowie von Vitamin-K-Antagonisten. Zum Ersatz der therapeutischen Dosierungen der parenteralen Antikoagulanzien werden initial höhere Dosierungen der nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien eingesetzt als zur nachfolgenden Langzeitantikoagulation. Dabigatran und Edoxaban sind nicht für die akuten venösen Thromboembolien in den ersten Tagen, sondern ausschließlich für den Ersatz von Vitamin-K-Antagonisten nach der initialen Therapiephase entwickelt worden, das heißt, eine initiale Therapie mit parenteralen Antikoagulanzien in therapeutischer Dosierung ist vor der Umstellung auf die orale Behandlung mit Dabigatran oder Edoxaban unbedingt erforderlich. Eine Aufklärung der Patienten über die jeweiligen Therapieschemata ist wichtig, und in dieser Hinsicht ist eine Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker durchaus erwünscht.

Alle NOAK-Präparate sind auch zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern verfügbar. Die Studienergebnisse sollen der Verschreibung der jeweiligen Präparate zugrunde gelegt werden, jedoch weichen die Verschreibungen von den Empfehlungen der Arzneimittelhersteller oft ab. Aus Furcht vor Blutungskomplikationen werden gerinnungshemmende Medikamente in der Regel unterdosiert, was mit einem Wirkungsverlust einhergehen kann. Für spezielle Patientenpopulationen, insbesondere Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, gibt es unterschiedliche Empfehlungen der Hersteller von NOAK. Diese Empfehlungen sollen unbedingt beachtet werden. Dazu gehört allerdings, dass die Nierenfunktion bei Verschreibung von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien bestimmt wird, was in der täglichen Praxis leider oft versäumt wird. Eine sichere Anwendung der NOAK erfordert auch ein gewisses Grundverständnis der pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Interaktionen zwischen nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien und anderen Arzneimitteln. Für den schnellen Zugriff auf die wichtigsten Wechselwirkungen gibt es mittlerweile App-Funktionen, über die medikationsspezifische Informationen sofort abgerufen werden können. In einer Übersichtsarbeit der European Society of Cardiology zum praktischen Umgang mit nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien sind neben dem Interaktionsmechanismus der NOAK mit anderen Arzneimitteln auch farblich gekennzeichnete Hinweise zum Grad der Wechselwirkung übersichtlich dargestellt. Hier werden auch pharmakodynamische Interaktionen der nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien und anderen Wirkstoffgruppen angesprochen, z. B. Thrombozytenfunktionshemmer und nicht­steroidale Antiphlogistika. Hierbei handelt es sich um funktionelle Wechselwirkungen mit NOAK, die das Blutungsrisiko erhöhen. Eine Komedikation von Thrombozytenfunktions- und Gerinnungshemmern ist nur unter bestimmten Voraussetzungen medizinisch indiziert, z. B. bei Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit oder im Falle von Rivaroxaban 2,5 mg zur Vorbeugung von Gefäßverschluss beim akuten Koronarsyndrom, bei koronarer Herzkrankheit oder bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.

Abb.: Indikationen und Dosis-/Dosierungsschemata für die vier in Deutschland zugelassenen nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien. 1 – 4: unterschiedliche Dosierungsempfehlungen für spezielle Patientenpopulationen; Fachinformationen unbedingt beachten!

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Zu den Fragen

Schlaganfallprophylaxe mit Apixaban bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist mit etwa 2 Mio. Patienten in Deutschland schon heute eine Volkskrankheit, deren Relevanz mit dem demografischen Wandel noch weiter steigen wird. Diese Entwicklung stellt Ärzte zunehmend vor die Herausforderung, eine in der Praxis effektive, verträgliche und an die individuellen Patientenbedürfnisse angepasste Schlaganfallprophylaxe umzusetzen. Mit der Einführung der nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wie Apixaban steht Ärzten und Patienten nun eine Therapieoption zur Verfügung, die sich durch ein ausgewogenes Nutzen-Risiko-Verhältnis auszeichnet und die Handhabung im Alltag wesentlich vereinfacht. Die Komplexität der Antikoagulation, neue Behandlungsalgorithmen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder das ­Management von Nebenwirkungen wie Blutungen werfen im Praxisalltag ­einige Fragen zu dieser neuen Substanzgruppe auf. Basierend auf veröffentlichten Daten, die den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand ­widerspiegeln, sowie ihren bisherigen umfassenden Erfahrungen gibt Prof. Dr. Sylvia Haas, Fachärztin für Allgemeinmedizin, in diesem Buch Antworten auf die 28 wichtigsten Fragen rund um den direkten, oralen Faktor-Xa-Hemmer Apixaban in der Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern.

28 Fragen und Antworten
Von Sylvia Haas 
40 S., 13 Abb., 168 × 240 mm,
Geheftet, 4,99 Euro [D]

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