Wissenschaftlicher Kongress

Freitag, 15.03.2019
09:45 - 10:15 Uhr

Zurück zur Übersicht

Deprescribing – Wenn weniger mehr ist

„When I’m 64 …“ – Polymedikation im Alter (POP – Patienten-orientierte Pharmazie)

Zertifizierte Fortbildung

Polypharmazie – meist definiert als eine Einnahme von fünf und mehr Arzneimitteln – wird in der geriatrischen Literatur schon seit Jahrzehnten diskutiert.

Isabel Waltering, Pharm.D.

Pharmaziestudium an Westfälischen Wilhelms-Universität, Münster; Studium an der University of Florida in Gainesville, Abschluss als PharmD;
Erwerb der Gebietsbezeichungen geriatrische Pharmazie und Infektiologie;
Tätigkeiten in der öffentlichen Apotheke, Krankenhaus-Apotheke und als Lehrkraft an der PTA-Schule;
seit 2004 Referentin für verschiedene Apothekerkammern im Bereich Fort- und Weiterbildung;
seit 2012 AMTS-Koordinatorin an der Westfälischen Wilhelms-Universität und Koordinatorin des Apo-AMTS-Projektes mit begleitender Forschung

 

Kontakt

Diese Diskussion ist in letzter Zeit durch eine Zunahme der älteren Bevölkerung, des Medikamentengebrauchs, häufigen unerwünschten Arzneimittelwirkungen und der Berichterstattung über Todesfälle durch Medikationsfehler befeuert worden [1] . Doch diese Probleme sind nicht ausschließlich für geriatrische Patienten relevant. Es existieren weitere Patientenpopulationen, die unter Multimorbidität leiden und einer damit verbundenen lebenslangen Therapie mit komplexen Medikationsregimen. Hier sind zum einen onkologische Patienten, HIV-Patienten oder auch Dialyse-Patienten zu nennen. Eine offensichtliche Lösung für dieses Problem könnte Deprescribing sein. Dieser Begriff tauchte das erste Mal 2007 in einer französischsprachigen Veröffentlichung auf, 2011 dann auch in der englischsprachigen Literatur und kann als „systematischer Prozess definiert werden, beim dem Arzneimittel identifiziert und abgesetzt werden, bei denen potenzielle und manifeste Risiken und Schäden den tatsächlichen oder zu erwartenden Nutzen übersteigen“ [2, 3]. Seitdem hat es eine Reihe von Studien zu diesem Thema gegeben. Gibt man z. B. den Begriff bei www.PubMed.gov ein, bekommt man 402 Treffer, davon 132 aus 2018. Trotz dieser doch recht hohen Anzahl an Forschungsprojekten ist der Effekt von Deprescribing nicht eindeutig belegt, auch wenn eine steigende Zahl an Arzneimitteln positiv linear mit dem Auftreten von arzneimittelbezogenen Problemen assoziiert ist [4]. Allerdings kann eine große Zahl an eingenommenen Arzneimitteln gleichzeitig auch die Wahrscheinlichkeit für eine Unterversorgung erhöhen, z. B. wenn ACE-Hemmer bei einer Herzinsuffizienz nicht verordnet werden, da bereits viele Arzneimittel im Therapieregime sind [5]. Das unkritische Reduzieren von Arzneimitteln ist jedoch zu vermeiden. Es stellt sich die Frage, für wen eignet sich dieser Ansatz und bei welchen Arzneimitteln gibt es bereits ausreichende Evidenz.

Ein kritisches Hinterfragen der Medikation, insbesondere im Hinblick auf im Alter potenziell ungeeignete Arzneimittel, hat sich als sinnvoll für onkologische und HIV-Patienten, im palliativen Bereich und bei Dialyse-Patienten herausgestellt [6 – 8]. Auch ältere, speziell gebrechliche Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Schäden durch Arzneimittel, daher ist auch bei dieser Gruppe der Deprescribing-Ansatz lohnenswert [9 – 11]. Einige Wirkstoffgruppen werden in diesem Zusammenhang immer wieder genannt. Ist ein Deprescribing indiziert sollte ein besonderes Augenmerk auf folgende Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen gelegt werden [11 – 13].

  • Benzodiazepine/Z-Substanzen
  • Antipsychotika der ersten und zweiten Generation
  • tricyclische Antidepressiva
  • selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
  • Anticholinergika
  • Cholinesterase-Hemmstoffe und Memantin
  • Opioide
  • Protonenpumpenhemmer (PPI)
  • Statine
  • Betablocker
  • Bisphosphonate
  • Statine
  • Antikonvulsiva

Auch wenn dieser Ansatz recht simpel scheint, so ist Deprescribing im klinischen Alltag eine Herausforderung. So zeigte eine Studie, dass Ärzten durchaus bewusst war, dass sie etwas ändern sollten, aber sie wussten nicht wie [14]. Erschwerend kommt dazu, dass Deprescribing ein zeitaufwendiger Prozess ist, der Kommunikation mit anderen Verordnern und dem Patienten, ein enges Follow-up sowie sorgfältiges Überwachen und gute Dokumentation erfordert [11, 15].

Um Pharmazeuten und Ärzten standardisierte Vorgaben an die Hand zu geben und die Kommunikation sinnvoll zu gestalten, wurden in den Jahren 2017 und 2018 sogenannte „Deprescribing Guidelines“ und ein „Deprescribing Protocol“ entwickelt [16]. Die als Fließdiagramm gestalteten Deprescribing Guidelines sind für PPI, Antidiabetika, Antipsychotika, Benzodiazepine und Cholinesterase-Inhibitoren verfügbar [16 – 18].
Generell sollte ein Deprescribing-Protokoll einem Ablauf folgen, den die Abbildung zeigt (modifiziert nach [9, 19]).

Auch wenn diese Informationen vorliegen und eine gute Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker zu guten Erfolgen führen kann, so muss auch immer der Patient mit einbezogen werden [2, 20, 21]. Ein nicht unerheblicher Anteil an Patienten möchte auf bestimmte Arzneimittel nicht verzichten und besteht auf eine Weiterverordnung [22 – 24].

Deprescribing ist, auch wenn es so einfach scheint, keine simple Lösung für Patienten mit Polymedikation. Für eine sinnvolle Umsetzung benötigt es eine Änderung im Gesundheitswesen. So müssen neue Strukturen, eine andere Art der Zusammenarbeit von Heilberuflern, eine Entlohnung, wenn Arzneimittel abgesetzt werden, und entsprechende Arbeitszeit dafür eingeführt werden. Die verschiedenen Verantwortlichkeiten und der Prozess müssen definiert werden und vor allem muss ein Umdenken in den Köpfen aller Beteiligten stattfinden. Glücklicherweise wird die Forschung in diesem Bereich kontinuierlich vorangetrieben, um die Sicherheit der Arzneimitteltherapie der vulnerablen Gruppe der multimorbiden ­Patienten dauerhaft zu verbessern.

Literatur bei der Verfasserin

 

Abb: Deprescribing in fünf Schritten: Alle Arzneimittel und ihre jeweiligen Behandlungsgründe werden erfasst und das individuelle Risiko arzneimittel­bedingter Schäden abgeschätzt. So kann der erforderliche Umfang des Deprescribings ermittelt werden. Dann erfolgt die Beurteilung, welche Arzneimittel zum Absetzen geeignet wären (z. B. PIM, kontraindizierte Arzneimittel, Arzneimittel zur Behandlung zweifelhafter Diagnosen) und eine Priorisierung: Zuerst sollten Arzneimittel mit dem größten Schädigungspotenzial und geringstem Nutzen abgesetzt werden. Der letzte Schritt ist die Implementierung und Überwachung des Absetzplans.

1

Zertifizierte Fortbildung

Lernen und Punkten! Online Fragen beantworten und Punkte sammeln.

Zu den Fragen

Medikationsanalyse

Arbeitshilfen für das Medikationsmanagement nach ApBetrO

Optimierte Therapie für mehr Lebensqualität

Von der einfachen Medikationsanalyse, die sich auf die Auswertung der Medikationsdatei stützt, bis hin zur umfassenden Analyse unter Einbeziehung der klinischen Daten: Der Ordner begleitet Sie Schritt für Schritt. Ablaufschemata zu den vier verschiedenen Typen der Analyse mit Erläuterungen und passenden Formularen führen Sie durch den Prozess.

  • Ringordner mit drei Registerkarten: Einführung, Ablauf, Dokumentation
  • Je ein Block mit 50 Blatt zu folgenden Dokumentationen: Patienteninformation, Patientendaten, Medikationsdaten, Ergebnisse der Medikationsanalyse, Bundeseinheitlicher Medikationsplan, Arztinformation
  • Formulare auf CD-ROM

Zeigen Sie, dass Ihre Leistung unentbehrlich für das Wohl Ihrer Patienten ist und dass die Gesellschaft es sich nicht leisten kann, darauf zu verzichten.

Von Isabel Waltering und Ina Richling
VI, 18 S., 1 farb. Abb., 2 s/w Tab.,
4 Ablaufschemata, mit 3 Registerkarten,
alphabetischem Register, 6 Blöcken,
1 Broschüre mit Ösen und CD-ROM,
21,0 × 29,7 cm, 1 Ringordner,
zur Fortsetzung, 64,90 Euro [D]
ISBN 978-3-7692-6437-1
Deutscher Apotheker Verlag 2015

Zurück zur Übersicht Seite drucken